Indiana
Application For Medicare Savings Program SF 49921
No One Left Outside provides source-based information. The issuing agency or plan decides eligibility, acceptance and availability.
Source / last checked DFR: Forms - 2026-11-02
- Form number
- 49921
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- What it is for
- Application For Medicare Savings Program SF 49921
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Issuing agency
- Indiana Family and Social Services Administration (FSSA); this form appears in the DFR forms catalog.
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- Program
- Medicare Savings Program
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Jurisdiction
- Indiana
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- Category
- Medicare
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- Form type
- form
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Who fills it out
- Si este formulario está siendo firmado por un representante autorizado para el solicitante, deberá incluirse un formulario de Representante autorizado al presentar esta solicitud.
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- How to submit
- Si usted recibió esta solicitud por correo podrá devolverla a vuelta de correo a nuestra oficina después de haberla completado. Envíela a: FSSA Document Center, PO Box 1810, Marion, IN 46952
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- Documents to include
- Usted deberá suministrar copias de ciertos documentos para ayu darnos a determinar su elegibilidad, tales como: Su tarjeta de Medicare; Sus extractos de cuentas más recientes de todas las cuentas bancarias, anualidades, acciones, bonos, etc.; Escrituras de propiedad (para la propiedad que no sea la casa donde vive); Pólizas de seguro de vida; Documentos fiduciarios funerarios; Prueba de ingresos; Documentos de inmigración para los inmigrantes legales; Tarjeta de identificación de ot ros seguros de salud, como el suplemento de Medicare. Si usted no tiene todos los documentos que necesitamos podemos ayudarle a obtener la información.
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- Languages
- Spanish
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- Official page
- https://www.in.gov/fssa/dfr/forms-documents-and-tools/forms
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- Direct form link
- https://forms.in.gov/Download.aspx?id=8282
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- Revision date
- R5 / 4-19
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- Signature
- Para inscribirse por favor complete ambas partes de la solicit ud anexa. Si hay alguna parte que no entiende, déjela en blanco. Sin embargo, deberá completar la Sección 1 y firmar las Seccione 13.
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- Accessibility
- Civil-rights complaint contact lists a TDD line: '...Washington, D.C., 20201. Teléfono número (202) 619-0403, o TDD...'
Application For Medicare Savings Program SF 49921 - Reviewed 2026-11-03
- What the form says
Certifico bajo multa por falso testimonio, que toda la información que he suministrado es completa y correcta a mi mejor saber y entender, y que he recibido el Aviso titulado "Derechos y Responsabilidades del Programa de Medicaid".
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