Indiana
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622)
No One Left Outside provides source-based information. The issuing agency or plan decides eligibility, acceptance and availability.
Source / last checked DFR: Forms - 2026-11-02
- Form number
- 53622
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- What it is for
- Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622)
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Issuing agency
- Indiana Family and Social Services Administration (FSSA); this form appears in the DFR forms catalog.
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Program
- SNAP and cash assistance
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Jurisdiction
- Indiana
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Category
- SNAP
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
- Form type
- form
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Who fills it out
- Si está completando esta solicitud en nombre de otra persona y usted no vive en su grupo familiar, por favor suministre su nombre abajo y su información de contacto en la Sección 7. Si usted está completando esta solicitud en nombre de otra persona y vive en su grupo familiar, por favor suministre su información en la Sección 9:
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
- How to submit
- General DFR forms-catalog route: fax 888-436-9199, or deliver or mail to your local county office. Follow document-specific instructions where supplied.
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Documents to include
- NOTA: Si usted es un representante de la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia el solicitante deberá completar y firmar el formulario anexo de Representante autorizado.
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
- Languages
- Spanish edition
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Official page
- https://www.in.gov/fssa/dfr/forms-documents-and-tools/forms
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Direct form link
- https://forms.in.gov/Download.aspx?id=12460
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- Revision date
- R10 / 3-16
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
- Signature
- INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted proporciona el(los) nombre (s), la dirección y la firma. Para ser considerado para el servicio acelerado de SNAP (Asistencia alimentaria) usted debe completar toda la Sección 8-Por favor no olvide firmar su solicitud en la página 1, Sección 3.
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
- Accessibility
- Por favor indique si necesita los siguientes servicios de interpretación para su cita de entrevista para la solicitud: Intérprete de idiomas Idioma: Intérprete para sordomudos
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
- What the form says
Certifico que bajo multa por perjuria, toda la información en esta solicitud, cualquier anexo e información suministrada durante el proceso de determinación de elegibilidad son completas y correctas a mi mejor saber y entender incluyendo el estatus de ciudadanía o inmigración de cada solicitante.
Indiana Application for SNAP and Cash Assistance (Spanish) (state form 53622) - Reviewed 2026-11-02
Check the form number and revision before using it. Read the agency's privacy and consent terms before sharing personal information.