Indiana
Authorized Representative for Health Coverage (Spanish) 55371
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Source / last checked DFR: Forms - 2026-11-02
- Form number
- 55371
DFR: Forms - Reviewed 2026-11-02
- What it is for
- Authorized Representative for Health Coverage (Spanish) 55371
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- Issuing agency
- Indiana Family and Social Services Administration (FSSA); this form appears in the DFR forms catalog.
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- Program
- health coverage
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- Jurisdiction
- Indiana
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- Category
- COBERTURA DE SALUD
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- Form type
- form
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- Who fills it out
- Si usted desea que alguien actúe en su nombre para solicitar los beneficios y/o actuar en su nombre de manera continua, este formulario deberá ser completado. Asegúrese de escoger la(s) función(es) que los representantes están autorizados a desempeñar. Usted puede escoger más de un representante y elegir la misma función o distintas funciones. Para Cobertura de salud solamente el representante puede ser una persona o una organización. Complete UN formulario por representante autorizado. Tanto usted como su representante deben firmar y escribir la fecha en este formulario.
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- How to submit
- General DFR forms-catalog route: fax 888-436-9199, or deliver or mail to your local county office. Follow document-specific instructions where supplied.
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- Documents to include
- (Si el solicitante/beneficiario está impedido médicamente para firmar la autorización, suministrar la documentación médica).
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- Languages
- Spanish edition
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- Official page
- https://www.in.gov/fssa/dfr/forms-documents-and-tools/forms
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- Direct form link
- https://forms.in.gov/Download.aspx?id=11318
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- Revision date
- R / 5-15
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- Signature
- Tanto usted como su representante deben firmar y escribir la fecha en este formulario.
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- Accessibility
- Not listed yet. Call to confirm.
- What the form says
Entiendo que soy responsable por la información suministrada por cualquiera qu e actúe como mi representante autorizado, incluyendo cualquier información que pueda ser incorrecta. También entiendo que si en al gún momento deseo que la(s) persona(s) que escojo dejen de ser mi representante autorizado es mi responsabilidad comunicarme con la División de Recursos para la Familia (Division of Family Resources, en inglés).
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